Фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей

А.И. Кириенко, Р.А. Григорян, В.Ю. Богачев, Л.И. Богданец

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и хирургической флебологии (зав. - акад. РАН и РАМН, проф. Савельев В.С.) РГМУ, Москва

До недавнего времени фармакотерапии хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей уделялось незаслуженно мало внимания. Конечно, ни у кого не вызывает сомнения, что в случае успешной радикальной операции больной выздоравливает, возвращаясь к привычному образу жизни и работе. К сожалению, значительной части пациентов с этой патологией по разным причинам не могут быть выполнены радикальные хирургические вмешательства.
Ежегодно во флебологический центр ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, в которой работают авторы, обращаются свыше 5000 больных ХВН. Оперативное лечение проводят 10% из них, большинство же лечат консервативно. Кроме того, фармакотерапию получает значительная часть пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству (для предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации). Эти цифры наглядно отражают реально существующее положение дел.

Рис. 1. Динамика симптомов ХВН в процессе лечения Детралексом

Рис. 2. Схема фармакотерапии тяжелых форм ХВН

1. Цели и средства
Фармакотерапия преследует определенные цели. Прежде всего - купирование симптомов заболевания и предотвращение осложнений. Немаловажную роль она играет в предоперационной подготовке и успешной послеоперационной реабилитации пациентов с тяжелыми формами ХВН. Без сомнения, важной целью является профилактика болезней вен, которая развита явно недостаточно. Кроме того, фармакотерапия призвана повышать качество жизни пациентов. Значение этого направления в лечении флебопатологии пока не осознано многими клиницистами.
Достичь указанных целей непросто. Всего несколько лет назад арсенал препаратов был минимальным, и выбора, по сути дела, не было. В настоящее время обилие средств, которые могут быть применены, породило другую проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае? Для этого необходимо знать механизмы действия препаратов и те стороны патогенеза, на которые они должны влиять.
Для повышения тонуса вен используют целый ряд хорошо знакомых практическим врачам препаратов: анавенол, рутозид, троксерутин, эсцин, трибенозид, а также препараты нового поколения: детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт, эндотелон и др.
Улучшение лимфодренажной функции возможно с помощью группы бензопиронов, среди которых популярные у пациентов троксерутин, рутозид и др., а также появившихся в последнее время средств системной энзимотерапии и вышеназванных препаратов с поливалентным механизмом действия.
С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемореологии применяют низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин, ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин, клопидогрел. Эту же задачу решает назначение уже упоминавшихся препаратов: детралекса, гинкор форта, цикло 3 форта, эндотелона, трибенозида, энзимотерапии.
Для купирования воспаления используют нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин, кетопрофен, фенопрофен и др.), системную энзимотерапию, различные мазевые формы (содержащие нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, гепарин и пр.), а также неоднократно названные препараты нового поколения, которые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении ХВН.

2. Системные средства
Описание средств системного применения мы начинаем с подробного изложения сведений об относительно новых для российских врачей поливалентных по механизму действия препаратах растительного происхождения, которые могут применяться в качестве средств монотерапии ХВН.
Детралекс многими флебологами признается эталонным флеботропным средством. В состав препарата входят 450 мг диосмина (diosmetin-7-rhamnoglucoside), флавоноида с молекулярным весом 608,8 g и 50 мг гесперидина (hesperitin-7-rhamnoglucoside) с молекулярным весом 610,6 g, также относящегося к классу флавоноидов. Гесперидин отличается от диосмина дополнительной двойной связью между двумя атомами углерода в его ядре.
Детралекс в настоящее время единственный применяющийся в практике микронизированный препарат. Это означает, что диаметр микрочастиц, формирующих таблетку, не превышает 2 микрон. В такой форме диосмин в 4 раза быстрее всасывается из желудочно-кишечного тракта и начинает оказывать терапевтическое действие на лимфатический и венозный отток уже через 4 часа после приема 1 000 мг (2 таблетки), в то время как его немикронизированный аналог оказывает эффект лишь через 24-48 часов.
Интерес представляет механизм действия препарата. В эксперименте с изолированной нижней полой веной кролика было показано, что длительность и эффективность ее сокращений под действием норадреналина повышается в присутствии Детралекса. Таким образом, был сделан обоснованный вывод, что он потенцирует физиологический эффект норадреналина. Для подтверждения этого положения было предпринято подобное исследование с сегментами большой подкожной вены человека. Оценивалось “поведение” сегмента нормальной подкожной вены, взятой в качестве кондуита для артериальной реконструкции, и вены с признаками варикозной трансформации. Было установлено, что в присутствии норадреналина при добавлении в раствор Детралекса пораженная вена по контрактильной способности приближалась к здоровой.
Кроме флеботонического, Детралекс обладает выраженным противовоспалительным эффектом. В эксперименте на животных было установлено, что он надежно блокирует синтез простагландинов PGE2, PGE2a и тромбоксана В2, являющихся основными медиаторами воспаления. Детралекс оказывает и антиоксидантный эффект, предотвращая появление свободных радикалов - одного из важнейших факторов повреждения сосудистой стенки. Активация системы комплемента на ранних стадиях воспаления приводит к выработке факторов, повышающих проницаемость сосудистой стенки, стимулирующих миграцию лейкоцитов и фагоцитоз. В опытах со свежей сывороткой крыс установлено, что Детралекс подавляет активность системы комплемента на 74%.
Как известно, венозная гипертензия приводит к повышению давления в лимфатической системе. В эксперименте на животных отмечено возрастание на 200% лимфатического тока и онкотического давления лимфы при внутривенном введении Детралекса в постепенно повышающейся дозе от 3 мг/кг до 12 мг/кг. Это явление сопровождалось значительным повышением частоты и амплитуды перистальтики лимфатических сосудов.
В последнее время было показано, что Детралекс подавляет адгезию лейкоцитов к эндотелию, препятствует их миграции в перивазальное пространство и блокирует выброс из них токсических компонентов - цитокинов, лейкотриенов, свободных радикалов кислорода и протеолитических энзимов. Тем самым препарат оказывает прямое защитное действие на микроциркуляторную систему больных ХВН.
Результаты многочисленных клинических исследований показали высокую эффективность Детралекса в лечении ХВН. При его приеме у пациентов в III стадии заболевания существенно увеличивается количество открытых лимфатических сосудов, а диаметр и давление в них снижаются. Следствием этого является уменьшение и даже полное исчезновение отечного синдрома. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало выраженное улучшение функциональных и органических проявлений ХВН, включая достоверное улучшение состояния трофических язв.
Уникальным достоинством препарата, учитывая характер патологических расстройств, служит длительная его эффективность: улучшение состояния пациентов и уменьшение выраженности объективных симптомов на фоне его приема происходит непрерывно в течение года. В то же время каких-либо побочных эффектов не отмечается.
Мы провели собственное исследование по изучению эффективности Детралекса, в которое были включены 177 пациентов с варикозной и посттромбофлебитической болезнями. В 37% наблюдений заболевание сопровождалось признаками лимфатической недостаточности, у 15% пациентов отмечено формирование вторичной лимфедемы, а в 69% случаев заболевание протекало с трофическими нарушениями кожи, причем у 34% больных к началу лечения были открытые трофические язвы.
Всем пациентам помимо обязательной эластической компрессии назначали Детралекс по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 месяцев (больные с открытыми трофическими язвами получали препарат в течение 4 месяцев). Наряду с объективными признаками заболевания оценивали и субъективные симптомы: чувство тяжести в ногах и ощущение дискомфорта в них, ночные судороги, парестезии и ощущение отека.
Для объективизации указанных жалоб и возможности их статистической обработки в ходе лечения использовали балльную оценку каждого симптома, проводимую по методике “визуальной аналоговой шкалы”, широко используемой в проведении различных психологических тестов: 0 - отсутствие жалоб; 2 - умеренная степень выраженности; 4 - значительная степень выраженности (не влияющая на обычную активность и сон); 6- выраженная степень (влияющая на активность и сон).
Динамика симптомов заболевания представлена на диаграмме (рис. 1). Из нее следует, что прием Детралекса благоприятно сказался на состоянии обследованных больных. Интересные результаты были получены у пациентов с сопутствующей лимфатической недостаточностью, проявляющейся как преходящими, так и стойкими отеками. Динамика отека представлена на графике.
Изменения маллеолярного объема (МО) и артериовенозного индекса (АВИ) на фоне терапии Детралексом представлены на диаграмме. Полученные данные свидетельствуют, что Детралекс обладает выраженным противоотечным действием даже в случаях тяжелой лимфовенозной недостаточности.
Лечение трофических язв представляет сложнейшую задачу. В течение длительного времени больные обычно вынуждены применять значительное количество различных фармакологических препаратов системного воздействия и разнообразные локальные лечебные средства. Во многих случаях отмечается возникновение тяжелых аллергических реакций, иногда в ответ на препараты, дававшие ранее положительный эффект.
Длительность существования трофических язв у наших пациентов до начала данного исследования в среднем составила 6 месяцев. Результаты использования Детралекса у этой, наиболее тяжелой, категории больных ХВН оказались следующими. Полное заживление язвы к концу 4-месячного курса терапии зарегистрировано в 40% случаев. Еще в 44% наблюдений язвенные дефекты полностью выполнились грануляциями, наблюдалась активная их эпителизация. У 16% больных отмечено уменьшение глубины и размеров трофических язв. В среднем площадь язвенного дефекта уменьшилась у больных варикозной болезнью в 3 раза, ПТБ - на 18%. Следует особо подчеркнуть, что помимо Детралекса все эти пациенты пользовались лишь эластической компрессией и получали стандартное местное лечение, зависящее от стадии раневого процесса.
Во время лечения нами не было отмечено каких-либо побочных реакций, повлекших отказ от приема Детралекса. Все это позволяет считать его высокоэффективным и безопасным средством лечения различных форм ХВН.
Гинкор Форт. В состав препарата входят 300 мг троксерутина, 14 мг экстракта дерева гинго двудольного и 300 мг гептаминола хлорида. Составными компонентами и объясняется механизм действия Гинкор Форта. Так, троксерутин является протектором венозной стенки с противовоспалительной и антиэкссудативной активностью. Фармакологический эффект троксерутина детально изучен на основании клинического использования таких известных препаратов, созданных на его основе, как троксевазин и венорутон. Что касается экстракта гинго двудольного, то он является антиоксидантным средством, подавляющим известные медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, лейкотриены) и свободные радикалы. Известен положительный гемореологический эффект при использовании этого экстракта. Наиболее интересным компонентом Гинкор Форта является гептаминол хлорид - синтетический алкалоид, входящий в состав препаратов, предотвращающих ортостатическую гипотензию. Его действие проявляется сокращением межмышечных вен и венозных синусов в нижних конечностях. Кроме этого, он стимулирует контрактильную активность правых отделов сердца.
Таким образом, клиническая эффективность Гинкор Форта реализуется за счет нескольких основных механизмов действия: повышения тонуса вен, снижения проницаемости сосудистой стенки, улучшения метаболических процессов на тканевом уровне, блокады местных медиаторов воспаления, прямого гемодинамического влияния на мышечно-венозную помпу голени и пропульсивную способность правых отделов сердца.
Пациентам с начальными проявлениями ХВН рекомендуют прием 2 капсул Гинкор Форта в сутки в течение 45 дней. Больным с декомпенсированной венозной недостаточностью препарат целесообразно назначать по 2 капсулы 2 раза ежедневно первые 15 дней, в последующие 30 дней - по 1 капсуле 2 раза.
Гинкор Форт не следует применять при гипертиреозе и одновременно с ингибиторами МАО из-за возможности развития гипертонического криза. Необходимо учитывать, что гептаминол вызывает положительный тест при допинг-контроле.
Цикло 3 форт (экстракт иглицы, экстракт мяты и аскорбиновая кислота) обладает флеботоническим действием, связанным с прямым стимулированием постсинаптических альфа-адренергических рецепторов гладкомышечных клеток сосудистой стенки, снижает проницаемость и увеличивает резистентность капилляров. Суточная доза препарата составляет 3 капсулы, принимаемых после еды.
Эндотелон (очищенный экстракт виноградных косточек со стандартным содержанием процианидоловых олигомеров) оказывает защитное действие в отношении эндотелия сосудов, обладает венотоническим эффектом, блокирует энзимопатическую деградацию коллагена и эластина, увеличивает периферическую капиллярную устойчивость у лиц с повышенной ломкостью сосудов, уменьшает проницаемость капилляров. Назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение 20 дней. Противопоказан во время беременности и в период лактации.
Препараты для системной энзимотерапии (вобензим, флогензим) - смесь ферментов растительного и животного происхождения, которые, попадая в кровоток, оказывают противовоспалительный, противотечный, фибринолитический и антиагрегантный эффекты. Ряд исследований указывает на иммуномодулирующее действие данных средств. Как правило, препараты хорошо переносятся, могут применяться в течение длительного времени. Вобензим принимают по 5-10 таблеток 3 раза в день за 40 минут до еды, запивая большим количеством воды. Флогензим принимают по 2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды, запивая большим количеством воды.
Рутозид (0-бета-оксиэтил-рутозид) оказывает флеботонизирующее и ангиопротективное действие, нормализует проницаемость капилляров, укрепляет сосудистую стенку, уменьшает агрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным эффектом, приводит к уменьшению отечно-болевого синдрома. Производится в виде капсул по 0,3 г (назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки) и таблеток по 0,5 г (назначают по 1 таблетке 2 раза в сутки, утром и вечером, во время еды). Противопоказан при повышенной чувствительности к рутозидам, в I триместре беременности.
Троксерутин уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, оказывает противовоспалительное действие. Выпускается в виде капсул по 0,3 г и 10% раствора для инъекций по 5 мл в ампуле. Вначале препарат назначают парентерально (в/м или в/в инъекции) по 5 мл через день (не менее 5 инъекций), затем переводят на пероральную терапию с применением 2-3 капсул в день во время еды. Возможны аллергические реакции, гастроирритивные осложнения.
Трибенозид - препарат на основе глюкофуранозидов, оказывает капилляропротекторное действие, улучшает микроциркуляцию; повышает тонус вен, обладает антиаллергической и противовоспалительной активностью, являясь антагонистом брадикинина, гистамина и серотонина. Его целесообразно использовать при ХВН в стадии трофических расстройств. Терапевтическая доза составляет 800 мг в сутки. Курс лечения не менее 1,5-2 месяцев. Гливенол целесообразно применять в комплексе с пентоксифиллином.
Производные эсцина получают путем переработки семян конского каштана. Наряду с флавоноидами и другими субстанциями содержит тритерпенсапонины под общим названием эсцин. Он обладает выраженной капилляропротективной активностью, оказывает антиэкссудативное и противовоспалительное действие. Повышает тонус венозных сосудов, улучшает гемореологические показатели и обладает умеренным антикоагулянтным эффектом. Производные эсцина применяют по 15-20 капель (1 таблетка) 4 раза в день. Необходимо помнить, что в жидкой форме препарат всасывается в полости рта, в соответствии с чем необходимо инструктировать пациента. Производные эсцина следует применять в сочетании с аскорутином (1 таблетка 4 раза в день), потенцирующим их терапевтический эффект.
Анавенол (комбинация дигидроэргокристина, эскулина и рутинозида) оказывает противоотечное, венотонизирующее действие. Дигидроэргокристин расширяет артериолы, повышая одновременно тонус вен за счет влияния на гладкую мускулатуру. Рутин и эскулин снижают проницаемость и хрупкость капилляров. Препарат назначают по 2 драже 3 раза в день в течение недели, а затем переходят на прием 1 драже 3 раза в день. При использовании жидкой формы препарат принимают по 20-25 капель 4 раза в день аналогично эскузану. Анавенол целесообразно комбинировать с производными пентоксифиллина. Противопоказан при беременности и в период лактации.
Мадекассол (экстракт Centella asiatica) улучшает трофику тканей, стимулирует биосинтез коллагена, повышает пластичность сосудистой стенки. Назначают 6 таблеток в сутки в течение недели с последующим переходом на 3 таблетки ежедневно.
Пайлекс (экстракты различных растений) повышает тонус венозных сосудов, снижает отечный синдром, уменьшает проницаемость венозной стенки. Инициальный курс - 2-3 таблетки 3 раза в день после еды в течение недели, затем переходят на прием 2 таблеток 2 раза ежедневно.
Производные алкалоидов спорыньи (дигидроэрготамин мезилат, дитамин, клавигренин, эрготам). Активное вещество дигидроэрготамин мезилат. Препарат обладает выраженной альфа-1 и альфа-2-адреноблокирующей активностью. Расширяет периферические сосуды, повышает тонус вен. Обычная дозировка для взрослых и подростков с массой тела более 50 кг - 5 мг (1 таблетка или 10-20 капель) дигидроэрготамина 3 раза в день. Препараты этой группы следует применять при тяжелых формах ХВН под строгим врачебным контролем. Они противопоказаны при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, стенокардии, артериальной гипертензии, сепсисе, выраженных нарушениях функции печени и почек, в первом триместре беременности, в период лактации.
Вазобрал (альфа-дигидроэргокриптина мезилат и триметилксантин) снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает периферический венозный тонус, уменьшает сосудистую проницаемость. Назначают по 2-4 мл (1-2 мерных пипетки) 2 раза в сутки. Разбавляют большим количеством воды, принимают во время еды. Безопасность применения вазобрала в период беременности не доказана, назначение препарата кормящим матерям может привести к уменьшению лактации.
Добезилат кальция нормализует сосудистую проницаемость, увеличивает резистентность капилляров, улучшает микроциркуляцию, снижает агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, уменьшает отечный и геморрагический синдромы. Назначают по 250 мг 4 раза в день или по 500 мг 1-2 раза в день во время еды в течение 2-3 недель, затем снижают дозу до 250-500 мг в сутки.
Актовегин - депротеинезированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и производными нуклеиновых кислот. Входящие в состав препарата пептиды улучшают течение энергетически зависимых процессов обмена веществ в организме. Препарат улучшает снабжение организма кислородом и глюкозой, стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования, повышает обмен АТФ и АДФ, ускоряет распад лактатов и пируватов, нормализует Ph клеток. Улучшает микроциркуляцию. Выпускается в виде драже, ампул по 2 мл (40 мг), 10% и 20% раствора на глюкозе или физиологическом растворе для внутривенных инфузий. Назначают в/в капельно 250 мл раствора для внутреннего введения со скоростью 2-3 мл/мин ежедневно или несколько раз в неделю. Всего 10-20 вливаний на курс: в/м, в/в или в/а по 5, 10 или 20 мл медленно. Внутрь актовегин принимают по 1-2 драже 3 раза в день перед едой, не разжевывая, с большим количеством воды.
Побочные реакции: крапивница, чувство прилива крови, чувство жара, повышение температуры тела. Противопоказан при повышенной чувствительности к препарату, декомпенсированных формах сердечной недостаточности, отеке легких, олиго- и анурии, сахарном диабете. Использование препарата во время беременности и кормления грудью нежелательно.
Солкосерил (активное вещество - стандартный депротеинизированный экстракт из крови здоровых молочных телят с высокой активностью ретикулоэндотелиальной системы). Активирует обменные процессы в клетках. Способствует усвоению тканями кислорода, заживлению трофических язв.
Форма выпуска: драже по 0,2 г, раствор для инъекций в ампулах по 2,5 и 10 мл, 10% раствор для в/в вливаний во флаконах по 250 мл. Назначают по 1-2 таблетки 3 раза в день, внутримышечно не более 5 мл раствора в сутки. Внутривенно вводят по 10-20 мл в день. Для инфузии 20-50 мл раствора используют соответствующий базовый раствор или разводят ампулированный препарат до 250 мл физиологическим раствором или низкомолекулярным декстраном.
Противопоказания и побочные эффекты такие же, как и у актовегина.

3. Топические средства
Эта группа препаратов занимает важное место в лечении ХВН. Относительно небольшая стоимость топических средств, удобство и простота применения делают их привлекательными для большинства пациентов. Между тем, применяя эту группу препаратов, необходимо четко представлять, что зачастую “клинический эффект” достигается за счет отвлекающего (местнораздражающего) действия. Вот почему использование только локальной терапии обычно малоэффективно, и ее следует комбинировать с приемом парентеральных или пероральных медикаментов. Кроме того, необходимо учитывать высокую сенсибилизацию кожных покровов при ХВН, особенно в случае нарушенной трофики кожи. Поэтому мы считаем, что местное использование препаратов, обладающих высокой аллергенностью (солкосерил, актовегин, ируксол) или раздражающим эффектом (йодно-дегтярные мази, индовазин, троксевазин), следует ограничить.
Важным фактором, определяющим эффективность местного лечения, является правильный выбор действующего вещества. С точки зрения современной теории развития ХВН и формирования трофических расстройств большое значение придается активации лейкоцитов с выработкой ими факторов повреждения венозной стенки и мягких тканей, а также аноксии тканей вследствие развития так называемой “фибриновой манжетки” вокруг венозного и артериального колен капилляров кожи. Последнему фактору придается большое значение в плане развития и прогрессирования трофических нарушений кожи. Именно на профилактику образования и разрушение “фибриновой манжетки” направлена современная локальная фармакологическая терапия.
Гепаринсодержащие мази и гели (гепариновая мазь, гепароид, эссавен гель, тромбофоб, лиотон 1000 гель). Их принципиальным отличием является концентрация основного активного компонента - гепарина. Так, 1 г гепариновой мази включает 100 МЕ натриевой соли гепарина, в то время как лиотон - 1000 МЕ. Остальные препараты этой группы обычно содержат от 400 до 500 МЕ гепарина в 1 г. Эти средства следует применять 3-4 раза в день. Основным показанием к применению их при ХВН следует рассматривать явления индуративного целлюлита.
Наш опыт свидетельствует о высоком терапевтическом эффекте лиотон-геля, который реализуется за счет четырех основных механизмов: 1) блокирования биосинтеза тромбина; 2) уменьшения агрегации тромбоцитов; 3) снижения активности гиалуронидазы путем угнетения синтеза арахидоновой кислоты; 4) ускорения эндогенного фибринолиза. Использование препарата способствует устранению воспалительных реакций, регрессу индурации и в меньшей степени гиперпигментации. Применение лиотона существенно ускоряет рассасывание гематом и воспалительных инфильтратов после хирургических вмешательств, выполняемых по поводу ХВН.
На фоне проводимой терапии лиотон-гелем обычно не отмечается каких-либо побочных реакций. Как правило, больные отмечают снижение выраженности таких симптомов венозной недостаточности, как отеки, утомляемость, тяжесть и судороги в икроножных мышцах. Обращает на себя внимание удобство применения препарата, который после аппликации в течение нескольких минут полностью резорбируется без загрязнения эластического бандажа и одежды.
Мисвенгал (экстракт смеси лекарственных растений: шелухи семени дикого каштана, цветков ноготков, корня живокости, травы тысячелистника, цветка ромашки, травы пастушьей сумки, корня горечавки) уменьшает проницаемость и ломкость сосудистой стенки, улучшает венозное кровообращение, обладает местным анальгезирующим эффектом, уменьшает отечный синдром, способствует эпителизации, оказывает противовоспалительный и дезинфицирующий эффекты.
Гинкор-гель и цикло 3 крем по своему составу в основном являются аналогами одноименных пероральных препаратов, в сочетании с которыми и должны применяться 3-4 раза в сутки.
Мазевые формы рутозида и троксерутина соответствуют препаратам для системного использования, с которыми их обычно сочетают. Целесообразно относительно кратковременное использование (не более 2 недель).
Индовазин (содержит 3% индометацина и 2% троксерутина) выпускается в тубах по 20 и 45 г. Индометацин ингибирует синтез простагландинов, снижая уровень медиаторов воспаления. Троксерутин уменьшает проницаемость капилляров и улучшает микроциркуляцию в зоне поражения. Способ применения: втирают на пораженном участке 2-4 раза в день.
Побочные реакции: сыпь, зуд, эритема, крапивница. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, лейкопения, геморрагический диатез.
Венитан (эсцинсодержащий гель) оказывает слабое местное анестезирующее и отвлекающее действие. Целесообразно сочетать его применение с пероральным приемом эсцина и аскорутина.
Фастум-гель, орувель-гель (производные пропионовой кислоты). Оказывают выраженное местное анальгезирующее и противовоспалительное действие. Основными показаниями к применению при ХВН являются индуративный целлюлит и развитие острого тромбофлебита.
Левосин, левомеколь, диоксиколь - водорастворимые мази, обладающие гипертонической и антибактериальной активностью. Показаниями к применению являются трофические язвы в фазе некроза и экссудации.
Ируксол - мазь, содержит протеолитические ферменты и антибиотик (хлорамфеникол). Показан к применению в первой фазе раневого процесса при наличии в язве некротических тканей и гнойного отделяемого.
Куриозин (основное действующее начало гиалуронат цинка) оказывает противомикробное действие, усиливает клеточную пролиферацию и заживление тканей. Применяется при трофических язвах в стадиях грануляции и эпителизации.
Интросайт-гель (гидрогель для регидратации некротизированных тканей и вторичного заживления ран обеспечивает оптимальную Ph раневой среды, что способствует ускорению репаративных процессов при трофических язвах.
Актовегин (гель, крем, мазь) и солкосерил (желе, мазь) способствуют грануляции и эпителизации кожных дефектов. Целесообразно применять после очищения язвенной поверхности от гноя и некротизированных тканей.
Кортикостероидные мази, кремы оказывают противовоспалительное, антиаллергическое, противозудное и сосудосуживающее действие. Тормозят миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, угнетают протеолитическую активность тканевых кининов, задерживают рост фибробластов, препятствуя развитию соединительной ткани в очаге воспаления. Основными показаниями к применению являются венозная экзема и дерматит. В связи с особенностями действия не следует эти мази апплицировать непосредственно на язвенную поверхность.
Раневые покрытия (альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм, алевин, карбонет и др.) - разнообразные перевязочные средства, включающие в свой состав естественные или синтетические компоненты. Способствуют очищению, грануляции и эпителизации трофических язв. Выбор обусловлен фазой раневого процесса.

4. Тактика фармакотерапии
Мы придерживаемся определенных принципов, которые считаем основополагающими. Конечно, учитывая многообразие клинических форм заболевания, особенностей течения у каждого пациента, очевидно, не может быть жестких установок. Тем не менее мы считаем, что лечение должно быть курсовым. У одних пациентов это могут быть короткие курсы или даже эпизодические, у других - регулярные и более длительные, в общей сложности не менее 2-2,5 месяца. Учитывая клинические проявления заболевания, следует обязательно использовать комбинацию различных по механизму действия лекарственных средств в сочетании с другими видами лечения хронической венозной недостаточности. Подбор лечения должен быть индивидуальным. Важно также активное участие пациента в лечении. Для этого необходимо, чтобы он понимал суть своего заболевания и возможные последствия нарушений регламента назначений врача.
Особенно трудную задачу представляет фармакотерапия тяжелых форм хронической венозной недостаточности с развитием вторичного лимфостаза, дерматита, экземы, рожистого воспаления и трофических язв. В этих случаях мы используем лечебную схему, которая включает несколько этапов (рис. 2).
Первый (начальный) этап предполагает парентеральное введение лекарственных препаратов для более быстрого купирования клинических симптомов. Назначают терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибиотиками, антиоксидантами (токоферол и др.), нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен). Продолжительность курса 7-10 дней.
На следующем, консолидирующем этапе эффект лечения должен быть закреплен. Больной продолжает получать дезагреганты и антиоксидантную терапию, дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, кальция добезилат, этамзилат и др.). Этот период составляет около двух недель, но при необходимости может быть продлен до 1 месяца. На этом этапе следует также назначать поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать на поддерживающем (третьем) этапе лечения в течение более или менее продолжительного времени, в среднем около 1-1,5 месяца.
Топические лекарственные формы назначают в зависимости от клинических проявлений на любом из этапов лечения: антисептики, раневые покрытия (альгипор, гишиспон, свидерм и др.), гели, мази, кремы (венитан, гепариновая мазь, лиотон 1000 гель, гинкор-гель, цикло 3 крем и др.), иногда показано применение кортикостероидов.
Нельзя обойти стороной еще один важный аспект использования лекарственных средств - профилактику ХВН и ее прогрессирования. Это наименее изученная сторона использования фармакотерапии. Вопрос о необходимости фармакопрофилактики должен быть рассмотрен у пациентов, входящих в группу риска: отягощенная наследственность, ожирение, беременность, малоподвижный образ жизни, гормональная терапия. Понятно, что с помощью лекарств нельзя изменить образ жизни и уменьшить влияние наследственных факторов. Вместе с тем их применение должно нивелировать некоторые эндогенные нарушения и побочные эффекты ряда лекарственных препаратов. В основном речь идет о гормональной терапии у женщин. Пациентам этой группы с профилактической целью обычно рекомендуют эластическую компрессию, изменение образа жизни. В ряде таких случаев (например, иногда во время беременности) возникает необходимость назначения флеботропных препаратов. Между тем вопрос о применении подобных средств при беременности и в послеродовом периоде остается открытым. У ряда лекарств (Детралекс, Гинкор Форт) тератогенного эффекта не выявлено, но на практике у беременных и кормящих матерей они пока назначаются крайне редко.
В заключение следует отметить что благодаря применению имеющихся в нашем распоряжении лекарственных средств можно существенно улучшить результаты лечения ХВН, повысить качество жизни, социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни. Наряду с хирургическими методами, склеротерапией и эластической компрессией фармакотерапия должна занять достойное место и стать одним из основных методов лечения этой патологии.