Оперативное лечение дисплазии тазобедренного сустава у собак : Обоснование, методы, результаты Ягников Сергей Александрович
Диссертация - 15у.е., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат - 6 у.е., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья
Ягников Сергей Александрович. Оперативное лечение дисплазии тазобедренного сустава у собак : Обоснование, методы, результаты : диссертация ... доктора ветеринарных наук : 16.00.05, 16.00.02.- Москва, 2005.- 290 с.: ил. РГБ ОД, 71 06-16/17
Содержание к диссертации
Список сокращений и обозначений 7
ВВЕДЕНИЕ 9
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 15
1.1.Определение заболевания «дисплазия тазобедренных суста
вов» 15
1.2.Эпидемиология дисплазии тазабедренных суставов.. 16
1.3.Этиология дисплазии тазобедренных суставов 18
1.3.1 .Генетическая предрасположностъ 18
1.3.2.Взаимосвязь между дисплазией тазобедренных суставов
у родителей и потомства 21
1.3.3.Влияние os coxae quartum и круглой связки 22
1.3.4. Формирование головки бедренной кости 23
1.3.5.Мышцы тазобедренного сустава 23
Л3. б.Гребешковая мышца (т. pectineus) 24
Форма таза 25
Строение скелета тазовых конечностей 26
1.3.9.Гормональный фон 27
/. 3.10. Темп роста и масса тела 29
1.3.11.Состав корма 30
]. 3.12. Двигательная активность 33
Другие факторы 34
Заключение 35
Патогенез дисплазии тазобедренных суставов 36
Этиопатогенез диспластического остеоартроза 39
Анатомия тазобедренного сустава и его анатомические особенности у разных пород собак 41
Лостнатальноеразвитие тазобедренных суставов 43
Функция тазобедренного сустава 45
1.9. Клинические симптомы дисплазии тазобедренных суета-
вое 46
1.10.Рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедрен
ных суставов 51
1.10.1 .Рентгенологическое обследование на освидетель
ствование дисплазии тазобедренных суставов 51
1.10.2.DAR (dorsal acetabular rim) техника 56
Стресс рентгенограмма по Henry 56
Техника клина 57
1.10.5 Стресс рентгенограмма по Smith 57
1.10.6. Стресс рентгенограмма по Fluckiger 58
1.10.7,Диагностические параметры дисплазии тазобедренных
суставов 58
1.11.Консервативное лечение дисплазии тазобедренных суста
вов 61
Общие рекомендации при дисплазии тазобедренных суставов 61
Медикаментозное лечение 62
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) 62
Кортикостероидьте гормоны 64
Медленно действующие препараты 65
Анаболические стероиды 66
Аптиоксидапты 66
Препараты растительного происхождения 67
Незаменимые жирные кислоты (НЖК) 67
Вязкоэластичные препараты 68
1.11.2.9. Коллаген 11 типа 68
1.11.2АО. Генная терапия 69
1.11.2.11. Альтернативные формы терапии 69
1.12.0тдаленныерезультаты консервативного лечения собак
с дисплазией тазобедренных суставов 70
1.13.Оперативные методы лечения дисплазии тазобедренных
суставов 70
1.13.1. Миоэктомия m.pectineus 71
/. 13.2. Нейротомия капсулы сустава 73
Резекционная артропластика 74
Тройная остеотомия таза 78
Межвертельная остеотомия 80
Тотальное зндопротезирование ТБС 82
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..^ 1
Общая характеристика исследуемого материала 91
Методы исследования 97
Физикальное исследование 97
Рентгенологическое исследование ,,...99
Анестезия 107
Оперативные методы лечения 110
Рекоиструктивно-восстановительные операции:
2.2.4.1. Тройная остеотомия таза 110
2.2.4.2. Межвертелъная остеотомия бедра 121
Паллиативные операции:
2.2.4.3. Пектинмиоэктомия, илиопсоастенотомия
и нейротомия капсулы сустава 127
Резекционная артропластика 129
Тотальное зндопротезирование тазобедренного сустава 135
2.2.5. Исследование ходьбы на педографе 150
2.2.6.Исследование трибологических параметров узла
трения эндопротезов 152
2.2.7. Металлографические исследования эндопротезов
тазобедренного сустава 157
2.2.8.Морфологические исследования 157
2.2.9.Цитологическое и биохимическое исследования
синовиальной жидкости 158
2.3. Анализ результатов лечения 158
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 160
3.1.Биомеханика ходьбы у собак 160
3.1.1.Характеристика переката стопы у собак без
патологии опорно-двигательного аппарата 160
3.1.2. Ходьба у собак без патологии опорно-двигательного
аппарата 161
3.1.3.Нарушение ходьбы у собак с дисплазиеи тазобедренных
суставов 163
3.1 А. Функциональные показатели тазовых конечностей у со
бак с дисплазиеи тазобедренных суставов после опера
тивного лечения различными методами 165
3.2.Морфологичесше исследования 172
3.2.1.Морфологические изменения на границе суставная впа
дина - бедренная кость после выполнения резекционной
артропластики тазобедренного сустава различными
способами 172
3.2.2. Морфологические изменения на границе кость-
имплантат при стабильной фиксации компонентов эн-
допротеза тазобедренного суства 173
3.2.3.Реакция тканей на силиконовую пробку в интрамедул-
лярном канале бедренной кости при эндопротезировании
тазобедренного сустава 174
Морфологические изменения на границе кость-имплантант при асептической нестабильности эндо-протеза тазобедренного сустава с первичной фиксацией костным цементом 175
Морфологические изменения на границе кость-имплантат при асептической нестабильности эндопро-
теза ГЭП ЦИТО с безцементной фиксаци
ей 176
3.3. Оценка результатов оперативного лечения 189
Реконструктивпо-восстановитепьпые операции:
3.3Л. Тройная остеотомия таза 189
3.3.2.Межвертельная остеотомия 194
Паллиативные операции:
3.3.3. Пектипмиоэктомия, илиопсоастеиотомия инеиро-
томия капсулы сустава 200
3.3А.Резекционная артропластика тазобедренного
сустава 202
3.3.5.Эндопротезирование тазобедренного суства 204
3.3.5.1. Трибологические параметры узла трения
эндопротезов тазобедренных суставов 204
Металлографическая характеристика эндопротезов тазобедренного сустава 206
Клинические результаты тотального эндопротезирования тазобедренных
суставов у собак 207
3.3.6. Анестезиологическое обеспечение операций на
тазобедренном суставе у собак 218
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 221
ВЫВОДЫ 248
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НА УЧНЫХ
ВЫВОДОВ 251
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 253
7 Слисок сокращений и обозначений
ZAT (угол антеторсии) - угол поворота головки бедренной кости краниально по отношению к диафизу бедрееной кости.
ГАГ - глюкозами ногликаны.
ГЭП ЦИТО ~ государственное экспериментальное предприятие Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.
Дисплазия - нарушение развития.
DCP - динамическая, компрессирующая пластина.
LC DCP - динамическая, компрессирующая пластина с ограниченным контактом.
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.
КГ - кортикостероидные гормоны.
МО (межвертельная остеотомия) - реконструктивно-восстановительная операция, которая включает в себя клиновидную остотомию бедра в межвертелыюй области с последующей фиксацией кркжообразной, динамичесакой, компрессирующей пластиной.
Н (Ньютон) - единица измерения силы в системе СИ.
НЖК - незаменимые жирные кислоты.
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.
ОА- остеоартроз.
Педографическое исследование ходьбы - оценка функции ходьбы на основании объктивных параметров: силы, площади опоры стопы, среднего и максимального давления под стопой, зон перегрузки, угла разворота и графика реакции опоры.
ПИН (пектинмиоэктомия, илиопсоастенотомия и нейротомия) — паллиативная операция, включающая миоэктомию т. pectineus, теното-мию т. iliopsoas и пересечение (разрушение) нервов и нервных окончаний, иннервирующих капсулу тазобедренного сустава.
РА (резекционная артропаластика) - остеотомия головки и шейки бедренной кости с интерпозицией между бедренной костью и суставной впадиной аутотканей.
ХС - хондроэтинсульфат.
ТОТ (тройная остеотомия таза) - реконструктивно-восстановительная операция, которая включает в себя сегментарную остеотомию лонной кости, остеотомию седалищной и подвздошной костей с последующей ротацией остотомированного сегмента таза латерально с после-дущей фиксацией тела подвздошной кости пластиной и винтами.
ТБС - тазобедренный сустав.
ТЭТС (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава) - замещение тазобедренного сустава искусственным шарниром (протезом).
^ШДУ (шеечно-диафизарный угол) - угол, образуемый осью шейки бедренной кости и осью диафизарного сегмента этой кости.
ЭА — эпидуральная анестезия.
Введение к работе
Актуальность темы
Дисплазия тазобедренных суставов (ТБС) рассматривается как заболевание, обусловленное генетическими аномалиями, факторами окружающей среды, люмбализацией и сакрализацией позвоночного столба, к которому относят практически все «болезни» и «отклонения от формы» в ТБС, включая увеличение шеечно-диафизарного угла, антеторсию проксимального сегмента бедра и недостаточное покрытие головки бедра суставной впадиной, и проявляющееся нарушением подвижности в ТБС и изменением формы суставной впадины и головки бедренной кости (20, 21, 29, 31, 173,347,397).
Дисплазия ТБС описана у всех пород собак (239, 362, 426). Распространенность заболевания среди разных пород варьирует от 1,8 % у борзых до 48,1% у берхардинера и 69% у золотистого сеттера (131, 172).
Для собак с дисплазией ТБС невозможно составить точный, долговременный прогноз на функцию тазовых конечностей, т.к. заболевание зависит от многих факторов (114). Результаты консервативного лечения собак с дисплазией ТБС противоречивы. Хромоту при вставании и ходьбе, качающуюся походку с выраженной атрофией мышц отмечают у 52 - 93% животных. Пассивное растяжение ТБС вызывает крепитацию у 42 - 79%, а сильный болевой симптом у 37 — 64% животных. В противовоспалительной терапии постоянно нуждаются 12 - 43% животных, а 6 - 10% из-за постоянных болей в ТБС подвергаются эутаназии (82, 354).
Бесконтрольное назначение противовоспалительных препаратов без постановки окончательного диагноза, подтвержденного рентгенологическим исследованием, приводит к бурному течению вторичного остеоартро-за у собак с дисплазией (208, 453), потере динамической и статической функции тазовой конечности (52, 56) и гастропатии (1, 7, 11, 41, 59, 229, 371, 461). Шаблонное применение резекционной артропластики не позволяет у большинства животных с дисплазией ТБС в полном объёме восстановить двигательную функцию тазовой (ых) конечности (ей). Многообразие форм проявления дисплазии ТБС, тяжесть течения болезни, варьи-
рующая масса тела животных и разный возрастной период проявления клинической симптоматики требуют индивидуального подхода в выборе способа оперативного лечения (31, 39). Для этого необходимо определение точных показаний к проведению каждого способа оперативного вмешательства, выработки анестезиологического пособия, методических приемов операции и реабилитации животного в послеоперационном периоде.
В ранние и отдаленные сроки наблюдения в клинических условиях не изучена реакция тканей на эндопротезы ТБС, их трибологические характеристики и влияние трибологических параметров эндопротезов на продолжительность службы имплантата.
Представляет интерес изучение биомеханики конечностей у собак с дисплазией ТБС как способа объективной оценки параметров ходьбы тазовых конечностей до и после проведения различных способов оперативного лечения в ранние и отдаленные сроки наблюдения.
Отсутствие данных исследований тормозит развитие ветеринарной медицины мелких домашних животных.
Цель и задачи исследований
Цель исследования - отработать в эксперименте и апробировать в клинических условиях новые методы оперативного лечения дисплазии тазобедренных суставов, оценить отдаленные результаты оперативного лечения дисплазии тазобедренных суставов у собак на основании объективного анализы ходьбы.
Для выполнения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
изучить сравнительную биомеханику ходьбы у собак без патологии опорно-двигательного аппарата и страдающих дисплазией ТБС;
определить показания, отработать технику операций тройной остеотомии таза (ТОТ), межвертельной остеотомии бедра (МО), пектин-миоэктомии, илиопсоастенотомии и нейротомии капсулы сустава
> (ПИН), изучить влияние данных операций на течение вторичного ос-
теоартроза и восстановление статической и динамической функции конечностей;
оценить эффективность различных методов резекционной артропластики (РА) на основании объективного анализа ходьбы у собак с дисплазией ТБС в зависимости от способа резекционной артропластики и массы тела животных;
изучить в эксперименте морфологию ткани, образующейся на границе суставная впадина-бедренная кость после проведения РА различными способами;
изучить трибологические параметры эндопротезов тазобедренного сустава для собак, представленных на отечественном рынке, и выявить зависимость между данными параметрами и продолжительностью срока службы эндопротезов после имплантации;
отработать в эксперименте и апробировать в клинической практике у собак с дисплазией ТБС тотальное эндопротезирование ТБС с первичной фиксацией костным цементом. Изучить биомеханику ходьбы у собак после операции в ранние и отдаленные сроки наблюдения;
изучить морфологию тканей на границе кость-имплантат, при эндо-протезировании ТБС протезами с первичной фиксацией костным цементом. Изучить морфологические изменения в кортикальной и губчатой костях при асептической нестабильности эндопротеза;
сравнить протоколы анестезиологических пособий по адекватности анальгезии при операциях на ТБС.
Научная новизна
Впервые изучена биомеханика ходьбы грудных и тазовых конечностей у собак без патологии опорно-двигательного аппарата и собак с односторонней и двухсторонней дисплазией ТБС.
Разработан способ резекционной артропластики ТБС (Патент на изобретение № 2199274, приоритет от 07.04.2003г.), являющийся менее травматичной альтернативой способам резекционной артропластики с интерпозицией мышечной ткани.
Показано, что в отдаленные сроки наблюдения независимо от техники РА репаративная регенерация завершается формированием неоартроза. У собак с различной массой тела на основании биомеханического анализа ходьбы установлены показания к различным способам резекционной артропластики.
Впервые показано, что исследование трибологических свойств узла трения эндопротезов является прогностическим показателем срока службы эндопротеза in vivo у собак. Изучены морфологические изменения костной ткани на границе кость - имплантат в условиях стабильной фиксации эндопротеза и при развитии асептической нестабильности. Изучена биомеханика ходьбы при тотальном эндопротезировании ТБС. Отработана техника эндопротезирования протезов с первичной фиксацией цементом, разработаны методы профилактирующие осложнения. Проведена оценка отдаленных результатов эндопротезирования ТБС у собак.
Определены бъективные показания к тройной остеотомии таза и межвертельной остеотомии бедра у собак с клиническим проявлением дисплазии в период роста, отработана техника операций. Изучена биомеханика ходьбы в ранние и отдаленные сроки наблюдения.
Определены показания к пектинмиоэктомии, илиопсоастенотомии и невректомии капсулы сустава при диспластическом остеоартрозе. На основании биомеханических параметров ходьбы показана эффективность селективной невректомии капсулы сустава у собак. Проведен анализ отдаленных результатов операции.
Впервые проведен сравнительный анализ восстановления статической и динамической функции тазовой конечности у собак с дисплазией ТБС после проведения различных способов оперативного лечения.
Практическая значимость
Результаты полученных исследований позволят дифференцированно подходить к лечению дисплазии ТБС у собак в зависимости от проявления клинической симптоматики, возраста животного и степени дисплазии.
Защищенный охраноспособными документами способ резекционной артропластики ТБС является альтернативой более трудоёмким и травма-
тичным способам резекционной артропластики (патент на изобретение «Способ резекционной артропластики тазобедренного сустава у собак» за № 2199274, приоритет от 07.04.2003 г).
Изучены параметры ходьбы (перекат стопы, сила, площадь опоры стопы, среднее и максимальное давления под стопой, зоны перегрузки, угол разворота и особенности графика реакции опоры у собак без патологии и с одно- и двухсторонней дисплазиеЙ ТБС), что может служить объективным критерием оценки опорно-двигательной функции конечности.
Установленны трибологические параметры узлов трения эндопроте-зов ТБС и их сопоставление со сроком службы протезов in vivo может служить ориентиром при конструировании новых протезов и прогнозировании срока службы нового имплантата.
Установлен приоритет над резекционной артропластикой в восстановлении статической и динамической функции тазовой конечности у собак с дисплазией ТБС после тотального эндопротезирования ТБС протезами с первичной фиксацией цементом, ТОТ и МО.
Материалы диссертации отражены в справочнике «Болезни собак» (М., «Колос», 2000 г.) и методических рекомендациях «Рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренных суставов у собак» (М., «Аквариум», 2001 г.).
Результаты полученных исследований используются в учебном процессе студентов ветеринарного отделения, Российского университета дружбы народов, для повышения квалификации ветеринарных врачей по программе последипломного образования, реализуемых в семинарах, мастер классах, школах повышения квалификации.
На защиту выносятся следующие положения:
Дисплазия тазобедренных суставов существенно меняет биомеханику ходьбы тазовых конечностей у собак, что проявляется в уменьшении реакции опоры и среднего давления под стопой, изменением направленности переката стопы, выпадением динамической функции конечности и перераспределением нагрузки с тазовых конечностей на грудные.
Многообразие форм проявления дисплазии ТБС у собак, различный возрастной период и тяжесть проявления клинических симптомов, а также их вариабильность требуют индивидуального подхода к каждому животному и использования в каждом конкретном случае наиболее рационального метода оперативного лечения.
У собак с дисплазией ТБС в период роста при нивелировании симптома Ортолани в момент абдукции бедра на 40-60 необходимо проводить тройную остеотомию таза как операцию, восстанавливающую статическую и динамическую функции тазовой конечности.
У собак с дисплазией ТБС и вальгусной деформацией тазовой(ых) конечности(ей) на фоне увеличения шеечно-диафизарного угла (^ШДУ), необходимо выполнять межвертельную остеотомию на уровне проксимального сегмента бедренной кости с удалением костного клина и последующей фиксацией отломков крюкообразной динамической компрессирующей пластиной.
Независимо от способа резекционной артропластики на границе суставная впадина-бедренная кость формируется соединительная ткань, трущиеся поверхности которой покрыты псевдосиновиоцитами, вырабатывающими жидкость, схожую по физическим и биохимическим показателям с синовией. Формирование неоартроза снижает болевой симптом, но не восстанавливает динамическую функцию тазовой конечности.
Срок службы эндопротеза зависит от структуры металла и технологии изготовления, которые определяют качество шлифовки трущихся поверхностей имплантата, коэффициент трения и линейный износ в узле трения эндопротеза.
Тотальное эндопротезирование у собак с дисплазией тазобедренного сустава протезами с первичной фиксацией костным цементом восстанавливает статико-динамическую функцию конечности на весь период жизни животного. Наиболее частое осложнение при протезировании ТБС - асептическая нестабильность, которая приводит к нарушению метаболизма костной ткани на границе кость-имплантат и является противопоказанием к повторному протезированию сустава.
